如果你是現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，必須在瞬間完成決策，你選哪個？恐怕很多人都會選B。

他們還有一道辦不辦許可證的測試題：

臨近下班你發(fā)現(xiàn)作業(yè)許可證里少寫了一個開關(guān)柜，如果停下來重新申請，那就得加班干到9點，并且沒有什么邊界效應(yīng)，還要被領(lǐng)導(dǎo)批評。如果偷偷干完，也就10多分鐘的事，晚上還約了兄弟喝酒擼串。這一瞬間，你怎么選：

他們的測試結(jié)果顯示有12%的人選擇違章，但真實情況肯定遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個數(shù)，因為他們面向的測試群體是管理者，真正的結(jié)果恐怕是會有高達(dá)92%選擇B。

為什么會出現(xiàn)這種明知故犯的結(jié)果，引用《思考快與慢》的作者丹尼爾、卡尼曼的觀點，人的思考決策有兩個系統(tǒng)，系統(tǒng)1和系統(tǒng)2，系統(tǒng)1是感性的，系統(tǒng)2是理性的。大部分決策都是由系統(tǒng)1做出的，也就是懶得思考，不經(jīng)過大腦，選擇確定性的結(jié)果。當(dāng)結(jié)果是負(fù)面的時候，會選擇賭一把。

也就是說，雖然大家都知道違章造成的后果可能會很嚴(yán)重，但是相比于當(dāng)前不違章，會有確定的損失，會得到領(lǐng)導(dǎo)的批評，會被處罰，會耽誤更多的時間。我們第一時間會啟動系統(tǒng)進(jìn)行決策，就會選擇冒險違章，避開近在咫尺的確定損失，而不會去啟動系統(tǒng)2對違章的后果進(jìn)行深入思考。

并且，企業(yè)越是加大違章處罰的力度，那樣只會導(dǎo)致更多的違章，因為確定性的損失會增加，他們更加會選擇鋌而走險，避免因為不違章而產(chǎn)生的眼前的痛苦。

在企業(yè)的日常生產(chǎn)工作中，無論怎么去警示教育，怎么強調(diào)，可員工的違章卻一點都沒有減少。在實際工作中，往往都是將違章原因歸咎于員工的安全意識淡薄，沒有紀(jì)律，不遵守操作規(guī)程，反正就是漠視作業(yè)人員的智商，認(rèn)為他們這么做就是沒腦子，不怕死。解決辦法就是加大安全檢查頻次，加大違章懲處力度，依靠嚴(yán)刑峻法來改變這一現(xiàn)狀?？蓪嶋H情況卻是相反的效果，把員工往天平的左側(cè)（違章）方向推。

“懲罰措施常常會叫員工如何避免被處罰，而不是如何養(yǎng)成好的行為習(xí)慣”。

這一點深有感觸，對員工進(jìn)行處罰后，他們的第一反應(yīng)都是運氣不好，在他們眼里違章是常態(tài)，是不得不的選擇，至于被安全檢查人員抓住，那只是他們不走運，下次你們?nèi)z查的時候一定會注意不被你們發(fā)現(xiàn)問題，而不是說要改變違章的行為。

前幾天看到一個事故案例 。事故大概是這樣的：

 一旦發(fā)生事故，我們更愿意歸因于工人的責(zé)任，因為這樣的事故結(jié)論和結(jié)果，大家都心安理得，跟領(lǐng)導(dǎo)匯報時也很理直氣壯地說，工人違章造成的事故，這樣似乎大家就都很理直氣壯，自己沒有什么過錯。領(lǐng)導(dǎo)層也認(rèn)為工人階層就是這樣低素質(zhì)的階層，所以還要繼續(xù)進(jìn)行安全教育。但是發(fā)現(xiàn)回爐以后的安全教育的作用并沒有避免重大事故的再次發(fā)生。

但在外企中，我們發(fā)現(xiàn)事故原因歸因于員工違章被徹底挑戰(zhàn)了！甚至歸因于員工違章是很丟臉的事情，因為你沒有找到導(dǎo)致事故的根本原因。這樣類似的事故還會發(fā)生。而且你如果歸因于員工違章，說明你作為EHS人員知識和能力很欠缺。歸因于員工違章是最簡單粗暴的事故結(jié)論。下面的例子可以幫助大家理解為什么這樣說。

某外企中，由于老外安全抓的嚴(yán)格，從一開始就使用了很多本質(zhì)安全型的設(shè)備，不能本質(zhì)安全的設(shè)備，都在投入使用前加裝了各種防護(hù)系統(tǒng)。但隨著業(yè)務(wù)量的增長，隨后上了幾臺國產(chǎn)設(shè)備，其中一臺是鉆銑床，用于沖壓輕型檁條，給檁條打孔。機器打孔過程中，會產(chǎn)生大量的圓鐵片在機臺上。這就需要工人關(guān)閉電源清掃后才能繼續(xù)工作。為了確保工人安全工作，機器鉆頭處也加裝了透明有機玻璃安全罩，工人也進(jìn)行了相應(yīng)的LOTO上鎖掛牌培訓(xùn)。

但有一天，卻發(fā)生了事故，工人的胳膊被絞傷，被立即送往醫(yī)院治療。經(jīng)過事故調(diào)查和員工訪談，發(fā)現(xiàn)確實員工違章操作。

他在8月份大熱天， 工作到下午的時候，實在太熱了，于是就把護(hù)臂（一種PPE）摘掉，衣服袖子卷起來。隨著沖壓檁條帶來的碎片的增多，圓圓的碎片布滿了機臺上。為了保證產(chǎn)品質(zhì)量，他要清掃機臺上的碎片。他在沒有斷電的情況下，去用小刷子清掃機臺上的碎片，他的衣服袖子被帶入旋轉(zhuǎn)的鉆頭并進(jìn)而胳膊的肉被絞到?？雌饋淼拇_是一起工人違章，已經(jīng)很顯然了，于是我們整理了事故報告，把這起可記錄工傷事故按照要求電子郵件方式報到了總部。

當(dāng)時總部HSE VP看到這個事故報告后，認(rèn)為我們沒有按照事故調(diào)查根本原因分析到“根部”，他提出幾個問題讓我們繼續(xù)挖掘。第一，工人為什么選擇不斷掉電源去進(jìn)行違章作業(yè)，他違章動力在哪里？第二個，他為什么選擇脫掉PPE，讓自己受傷，如果是因為夏季太熱，能否改善其作業(yè)條件？有無通風(fēng)降溫措施？如果有，現(xiàn)有的通風(fēng)降溫措施是否讓員工感覺到溫度適宜？第三個，為什么員工要把有機玻璃防護(hù)罩挪開？第四個………總之很多質(zhì)疑。

經(jīng)過后來的進(jìn)一步挖掘，更深層次的原因是當(dāng)時工廠接到大量訂單，都是急活，工人已經(jīng)加班加點在干活了，就是為了趕出這批訂單而及時交付給客戶。那個時候，由于生產(chǎn)非常緊張，生產(chǎn)車間主管每天都會傳遞一個信息，工人也接收到來自管理層的信息是：這批訂單太緊了，今天得趕工出來多少多少，各個環(huán)節(jié)都不能耽誤，否則會扣錢。另外，工人其實也很高興，因為計件工是希望干出更多的工件拿到更高的工資和獎金。所以，工人在大熱天加班加點干活，當(dāng)效率和安全發(fā)生矛盾的時候，他自然而然選擇了走捷徑，不去斷電，并撤除他認(rèn)為礙事的設(shè)備防護(hù)罩，而去清掃設(shè)備上的檁條沖下來的碎片。因為這樣的做法可以提高沖壓檁條的效率。而他這種行為不是被主管看到過一次兩次，主管也容忍了這種不安全行為。

事故就這樣發(fā)生了。我們也認(rèn)識到不能簡單歸因員工違章，確實是生產(chǎn)和效率以及計件工資制導(dǎo)致他選擇這樣做。后續(xù)的改善措施是，為了應(yīng)對緊急訂單，增加一個工人工作，在沖壓間增加了通風(fēng)和降溫措施，工人的主管被公司口頭警告。工人的主管在安委會上公開鞠躬道歉。工人工資的計量方法改變。這起事故后，并沒有處罰受傷的員工。員工重返崗位后，知道公司所做的改善，他非常感動，后來成為一個積極匯報安全疑慮并參與安全改進(jìn)的安全之星。

這樣的處理結(jié)果，以至于后續(xù)很多年工廠都很受益，那個工廠再也沒有發(fā)生過類似的事故。工人也看到企業(yè)是真心關(guān)心他們，真心為他們而改善作業(yè)條件并改善組織管理系統(tǒng)。后來工人很有積極性參與到安全改進(jìn)活動中包括崗位風(fēng)險識別活動并提醒他人安全地工作。

從上面的案例我們可以發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)與安全的矛盾不解決，工人的勞動條件不改善，工人主管的容忍度不解決，主管對發(fā)現(xiàn)的違章有容忍和接受，就是縱容。當(dāng)違章次數(shù)達(dá)到極限，事故就被觸發(fā)了。而工人只是觸發(fā)的一個引子而已。工人犯錯和違章并不是導(dǎo)致事故的根本原因，只是觸發(fā)了管理漏洞的一個發(fā)出去的子彈。

事故發(fā)生是不可怕的，可怕的是企業(yè)歸責(zé)于員工，而看不到組織本身的問題，看不到需要改進(jìn)的機會。曾經(jīng)有人說過，事故歸因于員工，事故后處罰員工也許是最經(jīng)濟的辦法，但也是最不負(fù)責(zé)任的做法。

應(yīng)用于航空業(yè)、核電站的HOP理論，最重要的核心理論是：犯錯是員工的本能。員工只是扳動了“潛在的造成錯誤的狀況”。錯誤只是結(jié)果，不是原因。組織行為造成個人違規(guī)。揭示了個人違規(guī)跟組織行為的關(guān)系。

一個著名的例子揭示了這個道理。這個案例是：

這個事故就不是員工的問題，是企業(yè)埋下的犯錯誤陷阱！企業(yè)可以改進(jìn)一個車間的所有的行車手操器都是一樣的，這樣為員工著想，員工也不會犯錯誤。

HOP的理論其實就是要大家透過人的行為看組織行為。員工犯錯和違章，都和企業(yè)“陷阱”有關(guān)系。著名的澳大利亞教授Sidney Dekker博士說過：“在每個看似淺顯，簡單的失誤背后，都有一個更深層次、更復(fù)雜的故事，一個關(guān)于人們所工作于體系的故事”

我們不希望發(fā)生事故，但更不希望發(fā)生事故后還在使用落后的事故調(diào)查方法和理論，而不去審視組織的改進(jìn)機會在哪里，那么事故這只猛虎必然還會卷土重來！

文章轉(zhuǎn)載于西爾環(huán)境、每日安全生產(chǎn)